Ишемический инсульт у мамы. Сопор. Какие прогнозы? — вопрос №2110264

Дата: 08.05.2024

Обход в реанимации
Дата и время: 08-05-2024 08:00:00
Жалобы
Жалобы: не предъявляет;
Объективный статус реанимация
Общие сведения
Общее состояниетяжелое;Обоснование тяжести состояния: ОНМК;Ориентация: не оценить;Динамика состояния: без динамики;Сознание (общее): сопор;Положение: активное;
Шкала комы Глазго: 10;SOFA: 8;Шкала FOUR: 11;
Состояние кожных покровов видимых слизистых лимфатических узлов
Кожные покровыЦвет кожных покровов: обычной окраски;Влажность кожи: нормальная;Тургор: снижен;Цианоз: отсутствует;Пастозность: отсутствует;Периферические отеки: отсутствуют;
Дополнительные сведенияобласть ЦВК без признаков воспаления; ас/повязка сухая, чистая;
Состояние костно-мышечной системы
Повреждения: нет;
Состояние органов дыхания
Аускультация легкихДыхание: ИВЛ;FiO2: 40 %;Ингаляция: нет;SpO2: 97 %;Режим ИВЛ: SIMV;Хрипы: нет;
Перемежающаяся принудительная вентиляция: PC + PS (pressure control + pressure support);
Pc ps pressure control pressure supportДавление принудительного вдоха: 12 mbar;Время вдоха: 1.4 с;Частота принудительных вдохов: 14 1/мин;Уровень давления поддержки ps asb: 10 mbar;PEEP: 8 mbar;МОД: 8.1 л/мин;
Дополнительные сведения: симметрично проводится во все отделы;
Состояние сердечно-сосудистой системы
Гемодинамикастабильная;
Артериальное давлениеСистолическое давление: 120 мм.рт.ст.;Диастолическое давление: 70 мм.рт.ст.;
Пульс ЧСС78 /мин;
СердцеРитм сердца: не нарушен;
Состояние органов желудочно-кишечного тракта
ЯзыкЦвет языка: розового цвета;Налет на языке: отсутствует;
ЖивотРазмер живота: не увеличен;
ПальпацияЖивот при пальпации: мягкий;Болезненность живота при пальпации: нет;
Аускультативно перистальтика: активная;
ПодробноСимптомы раздражения брюшины: отрицательные;
Состояние мочеполовой системы
Мочеиспускание: по катетеру;
МочеиспусканиеЦвет мочи: желтый (обычный);
Мочевыделительная системаДиурез: адекватный;
Неврологический статус
Общее состояниеУровень сознания: сопор;Ориентация: на вопросы не отвечает;
РечьИВЛ;Дизартрия: дизартрия легкой степени;
Физикальный осмотр глазаВеличина и симметрия зрачков: D=S;Менингеальный синдром: не выявлен;Роговичные рефлексы: D<=S;Реакция зрачков на свет: в норме;Поля зрения: инструкции на слух не пополняет, впечталение о правосторонней гемианопсии;
Движения глазных яблоктенденция к возру влево;
Чувствительность лица: не изменена;Мимическая мускулатура: лицо без грубой асимметрии;Чувствительная сфера: по гемитипу достоверно не измненена;
Обследование мышцМышечная сила: грубых парезов нет;
Патологические знаки: нормальный подошвенный ответ с двух сторон;Координация движений: удовлетворительно;NIHSS баллы: 22;ШКГ: 10;
Статус питания
Рост: 158 см;Вес: 68 кг;ИМТ: 27.2 кг/кв.м;
Основной скринингНарушение статуса питания: отсутствует;Тяжесть заболевания: средняя;Возраст 70 лет и более: да;Итого баллов: 3;Заключение: ≥ 3 баллов - риск развития недостаточности питания (модификация диеты, дополнительное пероральное, зондовое и/или парентеральное питание);
Диагноз
Диагноз: I70.8 Атеросклероз других артерий;Развернутый клинический диагноз: Стенозирующий атеросклероз БЦА. Стеноз в области бифуркации ОСА справа 30%, слева - 25%. Дислипидемия (ЛПНП 4,0);Дата время постановки диагноза: 08-05-2024 17:19:11;Вид: Фоновое заболевание;
Выявлен: Острое, выявленное впервые в жизни;Тип: Клинический;
Диагноз
Диагноз: J01.3 Острый сфеноидальный синусит;Развернутый клинический диагноз: Острый сфеноидит. Хронический латентный цистит;Дата время постановки диагноза: 08-05-2024 17:19:11;Вид: Сопутствующий;
Выявлен: Острое, выявленное впервые в жизни;Тип: Клинический;
Диагноз
Диагноз: I11.9 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца без (застойной) сердечной недостаточности;Развернутый клинический диагноз: Гипертоническая болезнь III стадии, риск ССО 4. CKD-EPI: 60 ml/min/1.73m2; MDRD: 60 ml/min/1.73m2; Кокрофт-Голт: 53 ml/m; ХБП: 2 стадия;Дата время постановки диагноза: 08-05-2024 17:19:11;Вид: Фоновое заболевание;
Выявлен: Хроническое заболевание, известное ранее;Тип: Клинический;
Диагноз
Диагноз: I63.5 Инфаркт мозга, вызванный неуточненной закупоркой или стенозом мозговых артерий;Развернутый клинический диагноз: ЦВБ. Инфаркт головного мозга в бассейне левой средней мозговой артерии от 30.04.2024 г., атеротромботический подтип по TOAST. Акустико-мнестическая афазия, когнитивные нарушения. Рэнкин: 2. NIHSS 4; Индекс Бартела: 80; Ривермид 10; ШРМ 2;Дата время постановки диагноза: 08-05-2024 17:19:11;Вид: Основной;
Выявлен: Острое, выявленное впервые в жизни;Тип: Клинический;
Диета
Диета: ЩД;По уходу: НетПитание: перорально;
Динамика состояния
Состояние пациентки тяжелое, тяжесть состояния обусловлена церебральной недостаточностью, инфекционными осложнениями мочевыводящих путей. За время наблюдения без положительной динамики. Лихорадит до фибрильных цифр (38,4) на фоне антибактериальной терапии. Выполнен посев мочи, коррекция АБ терапии по результатам посева.;
Заключение
Продолжить терапию согласно листу назначения;
Рекомендации
Проводится коррекция волемических, электролитных нарушений, гипотензивная, противоязвенная, нейропротективная, симптоматическая, сахарокорригирующая, спазмолитическая, антибактериальная, седативная терапия при возбуждении. Контроль лабораторных показателей. Постоянное мониторирование ЭКГ и АД. С целью профилактики развития застойных явлений в лёгких - смена положения каждые 2 часа, перкуссионный массаж, профилактика тромбоэмболических осложнений. Лечение согласно листу назначений реанимационного пациента.;

Возраст: 40